Neurologische Intensivmedizin

Auf einen Blick

Häufigkeit – Überwiegend Patienten mit schweren Erkrankungen die Blutgefäße des Gehirns betreffend, schweren Schlaganfällen, Hirn- und Subarachnoidalblutungen, aber auch mit Hirnhaut- und Hirnentzündungen, schweren epileptischen Anfällen, Delir, Koma, Hirntumoren, Rückenmarksschädigungen oder neuromuskulären Krankheiten. Genaue Zahlen sind nicht bekannt, geschätzt 20.000 – 30.000 Patienten pro Jahr

Hauptsymptome – Bewusstseinsstörungen, schwere Lähmungen, Vernichtungskopfschmerz, epileptischer Anfall, Verwirrtheit

Diagnostik – neurologische Untersuchung, neuroradiologische Bildgebung mit CT und MRT, bildgebende CT- und MRT-Untersuchungen der Hirngefäße und -durchblutung, Elektroenzephalographie, Hirndruckmessung, Liquordiagnostik

Behandlung – medikamentöse und nicht medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie des Schlaganfalls, der Hirndruckerhöhung, Antibiotikagabe, Immunsuppression, Behandlung des Status epilepticus, neurochirurgische Operationen (Entfernung von Blutgerinnseln, Aneurysmaverschluß), Katheter-gestützte Eröffnung verschlossener Hirngefäße und Blutstillung oder Verschluss von Aneurysmen und Gefäßmissbildungen

Wichtig zu beachten – „Time is brain“: Pro Minute Gefäßverschluss sterben etwa 2 Mio. Hirnzellen ab. Die Behandlung schwerst neurologisch kranker Patienten durch Neurointensivmediziner verbessert die Chancen auf eine weitgehende Genesung.

Noch heute gelten die drei im Jahr 1968 erstmals beschriebenen klinischen Symptome für die Diagnose des IHA: Koma, also die nicht erweckbare Bewusstlosigkeit, Erlöschen der Hirnstammreflexe und Erlöschen des Atemantriebs. Hinzu kommt in Deutschland der Nachweis der Irreversibilität dieser Symptome, sei es durch eine weitere klinische Untersuchung nach einem bestimmten Zeitintervall oder durch die Durchführung von zusätzlichen apparativen Untersuchungen. In Deutschland gilt bei der Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls das Vier-Augen-Prinzip. Zwei erfahrene Intensivmediziner, von denen mindestens einer ein neurologischer oder neurochirurgischer Facharzt sein muss, untersuchen den Patienten.

Eine schwere Hirnschädigung, sei sie Folge eines schweren Schädel-Hirn-Traumas (Hirnverletzung), eines schweren Schlaganfalls, einer Hirnblutung, eines länger dauernden Sauerstoffmangels oder einer schweren Vergiftung, führt häufig zu einer Schwellung des Hirns, so wie auch eine Entzündung an der Haut oder eine Prellung am Arm zu einer umschriebenen Schwellung dieses Körperteils führt. Ähnliches passiert im Hirn. Das Hirn ist aber von einer knöchernen Schädeldecke umgeben und hat deswegen nur eine begrenzte Möglichkeit, sich mit einer Schwellung auszudehnen. Wird die Schwellung zu stark, kommt es zu einem Anstieg des Druckes innerhalb der Schädeldecke, der schließlich so groß werden kann, dass kein Blut mehr durch die Blutgefäße in das Gehirn transportiert werden kann. Eine solche Hirnschwellung bezeichnet man auch als „Hirnödem“. Versiegt der Blutstrom in das Hirn, kommt es zu einer Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Hirns. Ohne Sauerstoff können die Hirnzellen nur wenige Minuten überleben. Diesen Zustand bezeichnet man als zerebralen Zirkulationsstillstand, also als Stillstand der Hirndurchblutung.

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Die Diagnose des Hirntodes ist gleichbedeutend mit der Todesfeststellung und wird auch entsprechend im Totenschein vermerkt. Nach Feststellung des Hirntodes müssen die intensivmedizinischen Maßnahmen beendet werden. Ausnahme hiervon ist nur eine geplante Organspende, für die eine sogenannte organerhaltende Therapie mit vorübergehender Fortsetzung der intensivmedizinischen Maßnahmen bis zur Organentnahme erforderlich ist.

In Deutschland gilt das Vier-Augen-Prinzip. Zwei erfahrene Intensivmediziner, von denen mindestens einer ein neurologischer oder neurochirurgischer Facharzt sein muss, untersuchen den Patienten. Die Diagnostik des Hirntodes folgt einem dreischrittigen Vorgehen: Der erste Schritt besteht in der Prüfung der sogenannten Voraussetzungen. Dazu gehört auch das Stellen einer medizinischen Diagnose, die den Zustand des Patienten erklärt. Im nächsten Schritt erfolgt die Prüfung der Hirnstammreflexe. Diese Reflexe steuern wichtige Körperfunktionen, wie z. B. Schlucken, Augenbeweglichkeit oder Atmung. Im dritten Schritt erfolgt dann der Nachweis der Irreversibilität dieser Symptome, also der Unumkehrbarkeit. Dies kann durch Wiederholung des oben beschriebenen Vorgehens nach einem festgelegten Zeitintervall erfolgen oder durch Durchführung von Zusatzuntersuchungen, mit denen auf unterschiedliche Art Funktionen des Hirns untersucht werden:

  • Hirnstromkurve (Elektroenzephalographie/EEG),
  • Untersuchung der Hirndurchblutung mittels Ultraschall,
  • Computertomographie-Angiographie (CTA) oder konventioneller Angiographie (Katheteruntersuchung),
  • Untersuchung verschiedener Leitungsbahnen mittels evozierter Potenziale,
  • Hirn-SPECT (Szintigraphie).

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Autor: Prof. Dr. med. Georg Gahn, M.B.A., Direktor der Neurologischen Klinik, Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH

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