Koma: Symptome, Ursachen, Behandlung

Eine häufige Ursache für ein Koma sind schwere Schädel-Hirnverletzungen, etwa infolge eines Unfalls.

Ein Koma kann auch durch direkte Erkrankungen des Gehirns, wie zum Beispiel einen Schlaganfall oder eine Hirnentzündung, ausgelöst werden. Alternativ können Erkrankungen außerhalb des Gehirns zu einem Koma führen. Beispiel sind ein Herzstillstand oder eine Unterzuckerung.

Das Gehirn reagiert sehr empfindlich auf Störungen der Zufuhr von Sauerstoff und Zucker (Glukose) und stellt schon nach wenigen Sekunden die Funktion ein. Der Mensch verliert das Bewusstsein. Wenn dieser Zustand nur kurz andauert, erholt sich das Gehirn rasch und vollständig wieder.

Bleibt der Mangel bestehen, kommt es innerhalb von drei bis neun Minuten zu einer voranschreitenden Schädigung der Hirnzellen. Diese Schädigung ist dauerhaft und umso ausgedehnter, je länger die Unterbrechung der Hirnversorgung andauert. Einen ähnlichen Effekt auf das Gehirn können Vergiftungen, Hirnblutungen, Hirntumore oder epileptische Anfälle haben.

Ein Koma kann durch bestimmte Grunderkrankungen begünstigt werden. Dazu gehören zum Beispiel die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), bei der es zu starken Schwankungen des Blutzuckers kommen kann. Ein starker Anstieg des Zuckerspiegels kann ein sogenanntes diabetisches Koma auslösen. Sinkt der Zuckerspiegel durch die Therapie zu stark ab, kommt es zum „hypoglykämischen Koma“. Auch andere Faktoren wie Stürze beim Radfahren ohne Helm oder vorbestehende Herz-Lungen-Erkrankungen mit verminderter Sauerstoffaufnahme oder zu niedrigem Blutdruck erhöhen das Risiko für ein Koma

Der Verlauf eines Komas hängt stark von der Ursache ab. So kann ein akutes Koma aufgrund einer Unterzuckerung rasch behandelt werden und klingt dann vollständig ab. Nach einer Schädel-Hirn-Verletzung besteht eine bessere Chance für eine Rückkehr des Bewusstseins als nach einer Hirnschädigung durch Sauerstoffmangel. Der kann zum Beispiel nach einem Herzstillstand eintreten.

Die Wahrscheinlichkeit, das Bewusstsein wiederzuerlangen, betrug nach einem Schädel-Hirn-Trauma in einer Untersuchung an 603 Erwachsenen nach einem Monat 42 Prozent, nach 3 Monaten 27 Prozent und nach 6 Monaten 12 Prozent. Ein dauerhaft bestehendes Koma ist dabei ein extrem seltener Zustand. Bei schweren und dauerhaften Hirnschäden führt ein Koma oft zum Tod.

Wer aus einem Koma erwacht, kann bleibende Schäden zurückbehalten. So kann das Bewusstsein komplett fehlen (Wachkoma) oder nur gering vorhanden sein (Minimales Bewusstsein).

Je jünger die Betroffenen sind, desto besser sind die Aussichten. Einer Studie zu 1373 Fällen zufolge betrug die Wahrscheinlichkeit, ohne bleibende Schäden zu erwachen, bei Menschen unter 20 Jahren 21 Prozent, zwischen 20 und 40 Jahren 9 Prozent und über 40 Jahren 0 Prozent.

Die orientierende Diagnose der Bewusstseinsstörung beruht auf drei Tests. Diese stellen fest, inwieweit Betroffene nach äußeren Reizen:

• die Augen öffnen
• mündlich kommunizieren
• mit Bewegungen spontan und auf hin Schmerzreize reagieren

Der Grad der Reaktion wird dann auf einer Skala erfasst. Eine häufig benutzte Skala zur groben Einteilung des Bewusstseins stellt die Glasgow-Koma-Skala dar. Ein wacher, gesunder Mensch erreicht darauf 15 Punkte. Eine Störung des Bewusstseins liegt bei 9-13 Punkten vor, ein Koma unterhalb von 9 Punkten. Bei einem schweren Koma zeigen Betroffene in keinem der drei Bereiche eine Reaktion auch nach starken äußeren Reizen.

Es folgt eine ausführliche neurologische Untersuchung der gesamten Hirnfunktionen. Besonders die Pupillenreaktionen, Bewegungen von Augen und Augenlidern sowie der Schutzreflex der Augenhornhaut (Kornealreflex), Bewegungen der Arme und Beine und bestimmte Haltungen des Betroffenen geben Auskunft über die Schwere der Hirnverletzung. Manchmal ist die automatische Atmung gestört und es können Atemmuster festgestellt werden, die auf die Hirnschädigung schließen lassen.

Zu diesen Untersuchungen kommen immer noch zahlreiche weitere hinzu. Dazu gehören verschiedene bildgebende Verfahren (CT, MRT und wenn nötig weitere), Ultraschall, EEG, Untersuchungen von Blut und Nervenwasser (Liquor).

Bei schweren Hirnschäden kann es sein, dass Reize aus dem Körper nicht empfangen werden und das Gehirn keine Bewegungen mehr veranlassen kann. Dann funktionieren die Tests der Glasgow-Koma-Skala möglicherweise nicht, weil zwar ein gewisses Maß an Bewusstsein vorhanden ist, aber sich der Betroffene nicht bemerkbar machen kann. In solchen Fällen konnte in Forschungen [1, 2] mit Bildgebungsverfahren wie der funktionellen Kernspintomographie (fMRT) oder der Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissionstomographie (FDG-PET) alternativ eine Reaktion auf äußere Reize im Gehirn der Betroffenen nachgewiesen werden.

Das Koma selbst ist nicht gezielt behandelbar. Eine Behandlung komatöser Zustände versucht daher, ihre Ursachen zu beheben. Bei einer Unterzuckerung oder Hirnentzündung etwa lässt sich ein kurz andauerndes Koma oft beseitigen. Schwere Hirnschädigungen sind bisher nicht behandelbar. Hier stehen lebenserhaltende sowie komplikations- und symptomlindernde Maßnahmen im Vordergrund, zum Beispiel Schmerztherapie und künstliche Ernährung.

Lebenserhaltende Maßnahmen

Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung von 2011 sehen bei Betroffenen mit schwersten Hirnschädigungen und kognitiven Funktionsstörungen ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung vor. Eine anhaltende Bewusstseinsbeeinträchtigung allein rechtfertigt danach nicht den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen. Dies kann allerdings bei sehr ungünstigen und chancenlosen Verläufen der Fall sein.

Wichtig ist bei den medizinischen Entscheidungen über lebenserhaltende Therapien, ob diese der mutmaßliche oder verfügte Willen des Betroffenen entsprechen. Dazu ist es gut, wenn man als Erwachsener eine Patientenverfügung in Verbindung mit einer Vorsorgevollmacht erstellt hat. Sie ermöglichen, dass eine bevollmächtigte Person medizinische Entscheidungen für einen trifft, wenn man dazu nicht in der Lage ist.

Soll die künstliche Ernährung der Betroffenen beendet werden, stellt sich die Frage, ob sie dann Hunger oder Durst empfinden. Untersuchungen liegen dazu nicht vor. Beobachtungen aus der Praxis legen jedoch nahe, dass Erkrankte in schweren Krankheitsphasen keine Hunger- und Durstgefühle haben. Es ist zu vermuten, dass das auch bei Menschen mit schwer eingeschränktem oder verloren gegangenem Bewusstsein so ist.

Die Aussicht auf Besserung eines Komas hängt stark von der Ursache und der Dauer ab. Sie wird außerdem durch das Lebensalter beeinflusst. Ungünstig sind Schädigungen des gesamten Gehirns, die nicht durch ein Trauma, also zum Beispiel einen Unfall, ausgelöst wurden. Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmender Dauer des Komas und höherem Lebensalter. Nach einem überlebten Koma können bleibende Schäden am Gehirn zurückbleiben. Das Ausmaß der Beeinträchtigung lässt sich oft nur schwer vorhersagen.

Unabhängig von der Ausprägung der Bewusstseinsstörung können Koma-Patienten so behandelt werden, als würden sie etwas „mitbekommen“: Man kann mit ihnen sprechen, ihnen zum Beispiel über Kopfhörer ihre Lieblingsmusik vorzuspielen und sie streicheln. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Frage, wie viel von den Außenreizen ankommt, sind nicht eindeutig. Aber es erleichtert den meisten Angehörigen den Umgang, wenn sie Kontakt zu den Erkrankten herstellen.

In Zukunft könnten Kommunikationsverfahren mittels Erfassung von Hirnaktivierungen einen Zugang zu Betroffenen mit nicht feststellbarem Bewusstsein herstellen. So ließen sich trotzdem eigenständige Entscheidungen ermöglichen.

Für den Sonderfall des Locked-In-Syndroms gibt es mittlerweile technische Hilfsmittel, die eine Kommunikation erleichtern. Dazu gehören Sprachcomputer, die sich über Augenbewegungen steuern lassen oder Computer, die mittels Hirnströmen kontrolliert werden können.

Eindrucksvoll für das Verstehen dieser Erkrankung sind Erlebnisberichte von Locked-in-Betroffenen. Beispielsweise beschrieb der 43-jährige Jean-Dominique Bauby auf berührende Weise sein „Eingesperrtsein“ in dem viel beachteten Buch Schmetterling und Taucherglocke, das der Regisseur Julian Schnabel 2007 zu einem eindrucksvollen Kinofilm verarbeitet hat.