29.09.2021

Tiefe Hirnstimulation

Als James Parkinson im Jahr 1817 das  „Essay on the Shaking Palsy“ verfasste und damit zum ersten Mal die Kardinalsymptome der später nach ihm benannten Erkrankung beschrieb, ließ sich noch nicht erahnen, dass über 200 Jahre später mit der Tiefen Hirnstimulation (THS) eine weltweit etablierte und hoch effektive Behandlungsoption zur Verfügung stehen würde.

Seit der erstmals an einem Patienten vorgenommenen bilateralen Stimulation des Nucelus subthalamicus im Jahr 1993 (1) wurden weltweit bereits mehrere tausend Patienten erfolgreich operiert. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung treten insbesondere nach langjähriger dopaminerger Medikation gehäuft Wirkfluktuationen im Sinne wechselnder „ON-OFF“-Phasen bei insgesamt nur noch unzureichendem Effekt der Medikamente oder intolerabler Nebenwirkungen auf. Dann sollte die Möglichkeit eines apparativen Verfahrens durch den behandelnden Neurologen in Erwägung gezogen werden. Und nicht erst dann!

Mittlerweile konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Morbus Parkinson bereits auch im früheren Stadium der Erkrankung von einer THS profitieren können. Bereits bei beginnenden Wirkfluktuation kann durch eine THS eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Auch können L-Dopa-resistente und somit auch auf eine THS schlecht ansprechende Symptome, wie beispielsweise ein Gangfreezing, mit einer früheren Stimulation verzögert oder gar vermieden werden.

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Einsatz auch bei anderen Indikationen

Die Tiefe Hirnstimulation wird neben der Behandlung der Parkinson-Erkrankung mittlerweile auch für eine Reihe anderer Indikationen eingesetzt, so zum Beispiel bei schweren Formen der Dystonie oder Zitterkrankheiten wie etwa dem essenziellen Tremor und selten auch schweren Formen der Epilepsie. Auch wird ihre Wirkung im Rahmen von Studien bei primär psychiatrischen Erkrankungen wie der Depression oder schweren Zwangserkrankungen wie auch bei der Alzheimerdemenz evaluiert. Pathophysiologisch zugrunde liegen sowohl lokale als auch Netzwerk-spezifische elektrische und neurochemische Wirkungen auf die stimulierten Zielgebiete des Gehirnes (vergleiche auch Tabelle 1).

Tabelle 1: Indikation und mögliche Zielgebiet der tiefen Hirnstimulation bei neurologischen Erkrankungen

Indikation Zielgebiet
Morbus Parkinson Nucleus subthalamicus (STN)
Essentieller Tremor Nucelus ventralis intermedius (VIM)
Dystonie Globus pallidus internus (Gpi)
Alzheimer-Krankheit Nucleus basalis Meynert, Fornix
Epilepsie Anteriorer thalamischer Kern

 

Quelle: Schuepbach, W.M., et al., Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med, 2013. 368(7): p. 610-22.

Die Elektroden des sogenannten Hirnschrittmachers werden nach vorheriger sorgfältiger Indikationsprüfung durch den behandelnden Neurologen im Rahmen einer mehrstündigen neurochirurgischen Operation implantiert. Hierbei ist der Patient im ersten Abschnitt des Eingriffes wach, sodass noch im Operationssaal ein Effekt auf die Parkinson-Symptome durch den anwesenden und in der THS erfahrenen Neurologen überprüft werden kann. Im Anschluss wird ein den Schrittmacher mit Strom versorgendes Aggregat in Vollnarkose im Bereich des Brustmuskels implantiert, ähnlich wie ein Herzschrittmacher.

Im Nachgang der Operation ist eine regelmäßige ambulante Vorstellung an mit der THS erfahrenen Zentren vonnöten, um die Einstellung des Hirnschrittmachers von Zeit zu Zeit anzupassen. Denn, und das ist wichtig zu beachten, die THS stellt lediglich eine symptomatische Behandlungsform dar, kann jedoch das Fortschreiten der Erkrankung selbst nicht aufhalten.

Was können Betroffene von solch einer hoch technisierten Therapie erwarten?

Ziel ist das Herstellen eines dauerhaften „On“-Zustandes ohne störende Wirkfluktuationen, wie Unter- oder Überbeweglichkeit sowie eine Reduktion möglicher durch die im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium oft in hoher Dosis verabreichten Medikamente verursachter Nebenwirkungen (zum Beispiel Halluzinationen, Störungen der Impulskontrolle im Sinne einer Ess-, Kauf- oder Spielsucht). Der positive Einfluss der THS kann nicht nur im Rahmen von durch den Arzt zu erhebender motorischer Scores objektiviert werden, sondern spiegelt sich auch im Sinne einer durch die Patienten geschilderten höheren Lebensqualität und gestiegenen Teilhabe am sozialen Leben wider (4).

Als einfache Faustregel zur Prüfung, ob ein Patient für ein apparatives Verfahren wie die tiefe Hirnstimulation infrage kommt, hat sich im klinischen Alltag die sogenannte „5-2-1“-Regel etabliert. Diese ist schnell zu erfragen und kann auch im zeitlich limitierten Alltag niedergelassener Hausärzte und Neurologen rasch erfragt werden. So ist die Indikation zu prüfen, wenn ein Patient mindestens 5-mal täglich orales Levodopa benötigt, sich mehr als 2 Stunden in einem störenden Zustand der Unterbeweglichkeit (OFF-Zustand) befindet und/oder über mindestens eine Stunde über störende Überbewegungen klagt.

Haben Sie Fragen? Wir helfen Erkrankten und Angehörigen neutral und kostenfrei im Online Chat und am Telefon unter 030 531 437 936 (Mo-Fr, 10-14 Uhr).


Autoren/Autorin: Dr. Clemens Jacksch, Dr. Steffen Paschen und Prof. Dr. Daniela Berg, Klinik für Neurologie, UKSH, Christian-Albrechts-Universität Kiel

Literatur:

  • (1) Limousin P, Pollak P, Benazzouz A et al. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for severe Parkinson’s disease. Mov Disord 1995; 10: 672–674
  • (2) Shalash A, Alexoudi A, Knudsen K, Volkmann J, Mehdorn M, Deuschl G. The impact of age and disease duration on the long term outcome of neurostimulation of the subthalamic nucleus. Parkinsonism Relat Disord. 2014 Jan;20(1):47-52. doi: 10.1016/j.parkreldis.2013.09.014. Epub 2013 Sep 20. PMID: 24126022.
  • (3) Herrington TM, Cheng JJ, Eskandar EN. Mechanisms of deep brain stimulation [published correction appears in J Neurophysiol. 2020 Mar 1;123(3):1277]. J Neurophysiol. 2016;115(1):19-38. doi:10.1152/jn.00281.2015
  • (4) Schuepbach WMM, Tonder L, Schnitzler A, et al. Quality of life predicts outcome of deep brain stimulation in early Parkinson disease [published correction appears in Neurology. 2019 Jun 11;92(24):1166]. 2019;92(10):e1109-e1120. doi:10.1212/WNL.0000000000007037

Titelbild: iStock.com/antoniokhr

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