Von Dr. Sebastian v. Stuckrad-Barre und Dr. Susanne Heitmann von unserem Mitglied Neurologen Ingelheim
Schwindel ist ein häufiges, aber selten lebensbedrohliches Syndrom, das die Lebensqualität erheblich einschränkt und zu Folgen wie Stürzen und Immobilisierung führen kann. Durch gezielte Anamnese und Untersuchung kann in der Mehrzahl der Fälle eine erfolgreiche Therapie erfolgen.
Vielfach werden Schwindelbetroffene aber über- und fehlversorgt. Aus neurologischer Sicht ist das eigentlich unverständlich, da die Mehrzahl der Schwindelursachen auf wenige Erkrankungen zurückgeführt, relativ einfach diagnostiziert und in der Regel gut behandelt werden können.
Wir zeigen Ihnen die relevanten Standards für Anamnese, Untersuchung, und Zusatzdiagnostik bei Schwindel kurz zusammengefasst. Dann stellen wir die mit Abstand häufigste Schwindelform, den gutartigen Lagerungsschwindel (BPPV), und seine Behandlung kurz vor.
Anamnese, Untersuchung und Zusatzdiagnostik bei Schwindel
Zunächst erfolgt eine Kategorisierung des Leitsymptoms Schwindel nach Art, Dauer und Auslösbarkeit beziehungsweise Verstärkung des Schwindels (durch Bewegungen, Situationen). Hierzu bieten sich die drei Fragen aus dem Sesamstraßenlied als Merkhilfe an:
Wer hat Schwindel? Grundlegend sind ältere Menschen häufiger betroffen. In dieser Altersgruppe überwiegt der gutartiger Lagerungsschwindel. Insbesondere bei Personen mit Gefäßrisikofaktoren muss man an die wenigen lebensbedrohlichen Schwindelformen wie eine Durchblutungsstörung des Gehirns (zum Beispiel Basilaristhrombose) denken. Bei jüngeren Menschen überwiegen die Migräne mit Schwindel (vestibuläre Migräne), die meist mit einem Schwankschwindel einhergeht, aber auch psychogene Schwindelformen (funktioneller Schwindel).
Wie lange dauern die Attacken? Sekundenschwindel tritt beim Lagerungsschwindel und der seltenen Schwindelerkrankung Vestibularisparoxysmie auf. Schwindelepisoden mit Dauer von mehr als einer Stunde finden sich bei der Innenohrerkrankungen Morbus Menière und der vestibulären Migräne. Über Tage anhaltender Schwindel findet sich bei einer Entzündung des Gleichgewichtsnerven (Neuritis vestibularis), und Dauerschwindel gibt es bei psychogenen Schwindelformen oder Schwindelformen, die nicht mit dem Gehirn oder Innenohr zusammenhängen (z. B. Polyneuropathie).
Was für Begleitsymptome liegen vor? Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruckgefühl, Kopfschmerzen oder andere Symptome werden erfasst. Insbesondere auf potenzielle Hirnstammsymptome wie zum Beispiel Doppelbilder, Schluck- oder Sprechstörungen und Lähmungserscheinungen (Paresen), die auf eine zentrale Entstehung (insbesondere im Hirnstamm/Kleinhirn) hinweisen, sollte besonders geachtet werden, bevor eine rasche klinische Untersuchung erfolgt. Allein die strukturierte Erfassung dieser drei Charakteristika ermöglicht in vielen Fällen schon die Etablierung einer Arbeitsdiagnose.
Diese drei Fragen lassen sich mit weiteren Aspekten zu einer hilfreichen Übersicht zusammenfassen:
Wichtige Fragen bei Schwindel
Frage
Beispiel
1. Wer hat Schwindel?
Alter der betroffenen Person
2. Wie lange dauern die Attacken?
Sekunden, Minuten, Stunden, Tage, Wochen, etc.
3. Welche Begleitsymptome bemerken Sie?
Hörminderung
4. Um welche Art von Schindel handelt es sich
Drehschwindel („Karussell“) oder Schwankschwindel („wie betrunken, wie Bootfahren“)
5. Wodurch können Sie den Schwindel auslösen/verstärken?
Bewegung, Liegen oder Situationen wie z.B. Einkaufen, leere Plätze etc.
Klinisch-neurologische Untersuchung des Schwindels
Der Arzt oder die Ärztin wird eine eingehende Untersuchung des Gleichgewichtsorgans und der Augenbewegung vornehmen, da beide Systeme eng miteinander verbunden sind. In dieser sogenannten neuro-ophthalmologischen Untersuchung, die idealerweise unter Zuhilfenahme einer sogenannten Frenzelbrille erfolgt, werden auf das Vorliegen eines Spontan- oder Blickrichtungsnystagmus (unwillkürliche Zuckungen des Auges) geachtet. Es wird geprüft, ob die Blickfolgebewegung, flüssig gelingt oder ruckartig ist.
Untersuchung auf Lagerungsschwindel
Der gutartige Lagerungsschwindel ist die häufigste Schwindelform insbesondere bei Menschen über 50 Jahren. Die Ursache sind krankhafte Ablagerungen von sogenannten Otolithen („Ohrkristallen“) im Gleichgewichtsorgan des Innenohres. Manchmal geht der Erkrankung ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma oder längere Bettlägerigkeit zum Beispiel nach einer Operation voraus. Typisch ist der durch kopf- oder Körperlageänderung ausgelöste in der Regel 20 bis 30 Sekunden anhaltende Drehschwindel, oft verbunden mit laufenden Bildern und Übelkeit. In Ruhe sind die Patienten beschwerdefrei.
Lagerungsprobe
Eine wichtige Untersuchung zur Diagnose eines Lagerungsschwindel sind sogenannte Lagerungsmanöver. Dabei wird die erkrankte Person in eine Seitenlage gebracht, wobei der Kopf um 45 Grad gedreht wird (in Linksseitenlage um 45 Grad nach rechts, in Rechtseitenlage um 45 Grad nach links). Löst eine der Seitenlagen eine Drehschwindelattacke aus und zeigt sich zudem eine rotierende unwillkürliche Augenbewegung (rotatorischer Nystagmus), dann kann die Diagnose eines Lagerungsschwindels gestellt werden. Tritt der Schwindel in der Rechtsseitenlage auf, ist der hintere Bogengang des rechten Ohres betroffen, tritt er in Linksseitenlage auf, ist das linke Ohr betroffen. Es folgt eine weitere neurologische Untersuchung hinsichtlich der Stand- und Gangsicherheit.
Zusatzdiagnostik
Bei sorgfältiger Anamnese und Untersuchung ist eine Bildgebung vom Kopf meistens verzichtbar. Für den Notfall ist eine Computertomographie vom Kopf (CT) ausreichend, zur eingehenderen Einordnung sollte aber ein MRT gegebenenfalls mit Angiographie durchgeführt werden, da hier die Strukturen im Hirnstamm und im sogenannten Kleinhirnbrückenwinkel sowie die Gefäße besser zu beurteilen sind. Manchmal kann eine Doppler-/Duplexsonographie zur Untersuchung der Hirngefäße oder auch eine kalorische Untersuchung des Gleichgewichtsorgans im Innenohr (Elektronystagmographie) erforderlich sein.
Eine Patientengeschichte „Karussell beim Umdrehen im Bett“
Eine bislang gesunde 52-jährige Hausfrau berichtet, bei bestimmten Kopfbewegungen aus dem Liegen aber auch Stehen heraus, Drehschwindelattacken zu bekommen, die bei bestimmten Kopfbewegungen auftreten:
„Seit etwa 2 Jahren bekomme ich, wenn ich z.B. die Vorhänge aufhänge oder im Küchenschrank ganz oben etwas suche, plötzliche Schwindelanfälle für Sekunden, so dass ich das Gleichgewicht verliere und stürze. Dann dreht sich alles, mir wird übel, und ich habe wiederholt dabei erbrochen.
Danach ist der Tag für mich gelaufen, weil ich mich insgesamt unsicher fühle. Besonders beunruhigt mich, dass ich seit einiger Zeit morgens beim Aufstehen aus dem Bett aber auch nachts aus dem Schlafen heraus, ähnliche Drehschwindelattacken bekomme.
Vor 10 Tagen habe ich morgens das Bett nicht mehr verlassen können, denn bei der kleinsten Bewegung drehte sich alles, und ich habe wiederholt erbrochen, so dass mein Mann den Notarzt gerufen hat. Im Krankenhaus wurde ein Bild vom Kopf gemacht, da war aber alles normal. Ansonsten war ich eigentlich nie krank und habe nun Angst, eine schlimme Erkrankung zu haben.“
Ärztliches Vorgehen
Zur Einordnung der Angaben sind Unterscheidungs-Kriterien der Schwindelsyndrome anhand der Tabelle „Wichtige Fragen bei Schwindel“ hilfreich:
Frage
Fallbeispiel
1. Wer hat Schwindel?
52-jährige Frau
2. Wie lange dauern die Attacken?
Akute Attacken, die wenige Sekunden dauern, was häufig bei Störungen im Innenohr vorkommt
3. Welche Begleitsymptome bemerken Sie?
Allgemeine Unsicherheit und Übelkeit/Erbrechen, wenn der Schwindel kommt. Zwischen den Attacken ist die Patientin beschwerdefrei.
4. Um welche Art von Schindel handelt es sich
Drehschwindel („wie im Karussell“)
5. Wodurch können Sie den Schwindel auslösen/verstärken?
Kopf- und körperlageabhängige Beschwerden.
Diagnostik
Bei der neurologischen Untersuchung ist bei dieser Patientin insbesondere die oben beschriebene Lagerungsprobe wichtig, bei der man durch Seitenlagerung nach rechts und links eine plötzlich einsetzende Augenbewegung (Nystagmus) auslösen kann, die den Schwindel bei der Patientin auslöst. Der übrige Befund der Patientin ist gänzlich unauffällig, so dass allein mit der Krankengeschichte und dem typischen Befund eines Lagerungsschwindels die Diagnose eines gutartigen Lagerungsschwindels gestellt werden kann.
Therapie
Typisch für den Lagerungsschwindel sind die Abhängigkeit der Attacken von Körper- und Kopfposition sowie ein erhebliches Krankheitsgefühl mit Übelkeit/Erbrechen mit einer Dauer von Sekunden bis maximal Minuten. Der gutartige Lagerungsschwindel lässt sich durch einfache Lagerungsübungen nach Epley erfolgreich behandeln. Durch die Übung werden die „Ohrkristalle“ aus dem Bogengang des Innenohres entfernt, was der Patient unter Anleitung selber erlernen kann. Bei mehr als einem Drittel der Patienten treten die Beschwerden im Laufe des Lebens erneut auf, so dass die Übungen dann einfach erneut durchgeführt werden müssen.
Bei länger anhaltenden Beschwerden oder diagnostisch/therapeutisch unklaren Fällen sollte durch Zuweisung in eine Spezialeinrichtung (z. B. Schwindelambulanz) erfolgen, um eine Über- und Fehlversorgung zu vermeiden.
Übungen gegen Lagerungsschwindel
Gegen den Lagerungsschwindel können Sie selbst eine einfache Übung durchführen. Die Anleitung unten zeigt das Vorgehen für das rechte Ohr. Für das linke Ohr gehen Sie einfach seitenverkehrt vor.
Setzen Sie sich für die Übung so hin, dass Sie sich aus dem Sitzen rechts und links auf die Seite legen können, zum Beispiel auf die Bettkante.
Ein Kissen für den Kopf sollten Sie dabei nicht verwenden. Das würde die Übung weniger wirksam machen.
Führen Sie die Übung mehrmals täglich und jeweils dreimal hintereinander durch. Am besten starten Sie damit morgens, direkt nach dem Aufwachen.
Achtung: Durch die Übung wird Schwindel ausgelöst. Bleiben Sie so lange in der gerade eingenommenen Position, bis der Schwindel wieder abgeklungen ist (etwa 2 Min.)
Wiederholen Sie die Übung so lange jeden Tag, wie sie Schwindel auslöst. Ist das nicht mehr der Fall, testen sie es am nächsten Tag noch einmal. Ist der Schwindel weiterhin verschwunden, können Sie mit den Übungen aufhören. Eine Anleitung in Video-Form finden Sie auch hier bei Youtube.
Den Kopf um 45° nach links drehen (Kinn zeigt zur linken Schulter)Körper zur rechten Seite legen und darauf achten, dass das Kinn weiterhin zur linken Schulter zeigt.Körper in einem Schwung zur linken Seite bewegen. Das Kinn zeigt weiter zur linken Schulter zeigt und die Nase zur Liege.Langsam wieder in die Sitzposition aufrichten und 3 Minuten sitzen bleiben.
Vorbereitung auf Ihren Arztbesuch bei Schwindel
Für die Diagnose empfiehlt es sich, zuhause schon einmal die Antworten auf einige Fragen aufzuschreiben:
Checkliste zur Vorbereitung
Handelt es sich um Dreh- oder Schwankschwindel?
Wie oft und wie lange tritt Ihr Schwindel auf?
Was für Begleitsymptome bemerken Sie (z.B. Übelkeit, Ohrgeräusch, Kopfschmerzen)?
Welche Vorerkrankungen haben Sie?
Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?
Bringen Sie bitte alle Vorbefunde zum Untersuchungstermin mit.
Schwindelkalender
Bei länger anhaltenden Beschwerden oder diagnostisch/therapeutisch unklaren Fällen kann zudem ein sorgfältig geführter Schwindelkalender eine große Hilfe sein. Unten finden Sie ein Muster für einen solchen Schwindelkalender.
Schwindelkalender Name:
Datum
Uhrzeit
Art
Dauer
Stärke
Auslöser
Begleitende Beschwerden
Erfolgte Therapie/Sonstiges
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