Progressive Multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Ausgelöst wird die PML durch das humane Polyomavirus 2 (HPyV-2; auch: John Cunningham Virus, JCV). Das Virus wird typischerweise im Kindesalter aufgenommen. Es befällt insbesondere Oligodendrozyten, eine spezielle Zellart des Gehirns, und führt zu deren Auflösung, sodass es in diesem Bereich zu einer Entzündung und anschließenden Vernarbung des Hirngewebes kommt.

Eine PML entwickelt sich, wenn das Immunsystem stark geschwächt ist. Vor allem eine Beeinträchtigung der Anzahl oder Funktion einer speziellen Untergruppe der weißen Blutkörperchen, die (T-)Lymphozyten, spielt dabei eine große Rolle. Lymphozyten sind die wichtigsten Träger der gezielten Immunabwehr.

Eine solche Schwächung des Immunsystems kann beispielsweise verursacht werden durch eine HIV-Infektion oder eine Tumorerkrankung mit bzw. ohne Chemotherapie. Auch Medikamente, die das Immunsystem beeinflussen (immunmodulierend), wie Natalizumab bei Multiple-Sklerose-Patienten oder Rituximab bei autoimmunen Erkrankungen können das Immunsystem schwächen. Zudem gibt es angeborene Erkrankungen des Immunsystems, die eine Verringerung der T-Lymphozyten bedingen. In sehr seltenen Fällen lässt sich keine Ursache für die Beeinträchtigung des Immunsystems finden.

Als ein möglicher Risikofaktor für die Entwicklung einer PML wird eine langanhaltende Verminderung der Lymphozyten-Zahl angesehen, wie sie im Rahmen einer Therapie auftritt, die das Immunsystem beeinflusst. Vorbeugend wird daher beim Einsatz von Immunsystem schwächenden Medikamenten engmaschig die Lymphozyten-Zahl kontrolliert und die Therapie pausiert, falls die Lymphozyten zu stark abfallen. Für die Entwicklung einer PML speziell unter Natalizumab-Therapie bei MS wurden zudem als Risikofaktoren die Behandlungsdauer, Art der Immunsystem unterdrückenden Vortherapie sowie die Antikörperantwort gegen das HPyV-2 im Blut identifiziert.

Im Gegensatz zu beispielsweise einem Schlaganfall, der ganz akut auftritt, ist die PML eine fortschreitende Erkrankung. Die Symptome breiten sich mehr oder weniger rasch aus. Eine hohe Sterblichkeitsrate (Mortalität) innerhalb weniger Monate besteht insbesondere bei Personen mit einer sogenannten hämatoonkologischen Erkrankung. Dazu gehören bösartige Tumoren, Blutkrebs und weiteren Blutkrankheiten.

Die PML-Diagnose kann gestellt werden, wenn neben passenden Symptomen und typischen Veränderungen in der MRT des Gehirns das Virus (HPyV-2) im Nervenwasser oder in einer Gewebeprobe des Gehirns (Hirnbiopsie) nachgewiesen werden kann.

Die Diagnosestellung erfolgt anhand der klinischen Symptome, der Veränderungen in der magnetresonanz-tomographischen Untersuchung (MRT) des Gehirns sowie dem direkten Nachweis von HPyV-2, entweder mittels einer Nervenwasseruntersuchung oder einer Hirnbiopsie. Hierbei ist insbesondere zu erwähnen, dass die MRT-Veränderungen ein charakteristisches Muster aufweisen und nicht der häufigen mikroangiopathischen Leukenzephalopathie, einer Erkrankung der weißen Gehirnsubstanz, entsprechen.

Für die PML gibt es bis heute keine zugelassene wirksame Therapie. Viele Medikamente, die darauf abzielten, das Virus direkt zu bekämpfen (sogenannte antivirale Therapeutika), konnten in bisherigen Studien nicht zu einer Verbesserung des Überlebens oder einer Reduzierung der Behinderung bei PML-Erkrankten beitragen.

Stattdessen wird der Ansatz verfolgt, das geschwächte Immunsystem der Betroffenen, das ursächlich für die Entstehung der PML verantwortlich ist, zu stärken und mögliche Faktoren zu beseitigen, die das Immunsystem unterdrücken. Beispielsweise führt bei PML-Betroffenen mit einer zugrundeliegenden HIV-Infektion bereits die Etablierung einer wirksamen HIV-Therapie häufig dazu, dass sich das Immunsystem erholt und dadurch die PML kontrolliert wird.

Für mit Natalizumab behandelte Multiple-Sklerose-Patienten ist das Absetzen des Medikaments und die dadurch erzielte Erholung des Immunsystems möglich. Bei Menschen mit einer hämatologischen Grunderkrankung, etwa einer Leukämie oder einem Lymphom, ist es deutlich schwieriger das Immunsystem wiederherzustellen. Sowohl die Erkrankung selbst als auch mögliche Chemotherapien führen zu einer Unterdrückung des Immunsystems.

In den letzten Jahren konnten zwei innovative experimentelle Behandlungsansätze identifiziert werden, die in kleineren Fallserien Erfolge bei der Behandlung der PML zeigten. Es handelt sich einerseits um den Einsatz von sogenannten Anti-PD-1-Antikörpern (Nivolumab und Pembrolizumab) und andererseits um die Behandlung mit virusspezifischen T-Lymphozyten von Fremdspendern.

Lange war die Prognose der PML sehr schlecht. Je nach zugrundeliegender Unterdrückung des Immunsystems war mit einer hohen Sterblichkeitsrate (Mortalität) innerhalb weniger Monate zu rechnen.

Eine Heilung der Erkrankung ist möglich, wenn das Immunsystem so gut wiederhergestellt werden kann, dass es in der Lage ist, das Virus zu kontrollieren und auszuschalten. Dies gelingt häufig recht erfolgreich bei einer HIV-bedingten PML oder einer PML, die durch das Multiple-Sklerose-Medikament Natalizumab ausgelöst wurde. Durch die stattgefundene Schädigung des Gehirns erleiden viele Betroffene allerdings eine langfristige Behinderung.

In den letzten Jahren gelang es insbesondere durch die Anwendung experimenteller Verfahren die Prognose der PML auch bei Erkrankten mit schwerwiegender Unterdrückung des Immunsystems zu verbessern. Dennoch ist ganz klar festzuhalten, dass die PML auch bei erfolgreicher Behandlung häufig eine erhebliche Behinderung zur Folge hat.

Eine Heilung im Sinne einer Rückbildung aller Symptome gelingt nur selten. Im Vordergrund der Behandlung steht vor allem, das Überleben der Erkrankten zu sichern und eine möglichst gute Lebensqualität mit einem Höchstmaß an Selbstständigkeit zu erreichen.

Die Diagnose einer PML ist für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine enorme Herausforderung. Da die Erkrankung sehr selten und nicht ausreichend gut erforscht ist, fehlt es häufig an verlässlichen Informationsquellen und Beratungsstellen. Auch die Tatsache, dass es bis heute keine zugelassene Therapie gibt, führt zu großer Verunsicherung.

Darüber hinaus leiden die Betroffenen neben der PML meist zusätzlich an einer schwerwiegenden Grunderkrankung, deren Therapie durch die PML ebenfalls erheblich verkompliziert wird. Grundsätzlich ist es sinnvoll, sich zur Behandlung der PML an ein spezialisiertes Zentrum zu wenden. Eine gute Vernetzung der Behandelnden untereinander ist dabei für einen reibungslosen Ablauf der Therapie von großer Bedeutung.

Die Betroffenen und ihre Familien haben oft einen langen und kräftezehrenden Weg mit vielen stationären Krankenhausaufenthalten vor sich. Deshalb sind unterstützende Strukturen, die Etablierung regelmäßiger physio- und ergotherapeutischer Behandlungen und frühzeitige intensive Rehabilitationsmaßnahmen sehr wichtig.