29.09.2021

Multiple Sklerose: Wirksame Medikamente richtig einsetzen

Früher bedeutete Multiple Sklerose (MS) für Betroffene eine deutlich reduzierte Lebenserwartung. Heute hat die Krankheit an Schrecken verloren. Denn die Aussichten sind dank hochwirksamer Medikamente um vieles besser. Doch wie setzt man diese am besten ein?

Die Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste autoimmun vermittelte Erkrankung des zentralen Nervensystems. In Deutschland leiden circa 250 000 Menschen an MS, weltweit ca. 2 Millionen Menschen. Bei der Erkrankung kommt es zu einem komplexen Zusammenspiel von Entzündung, Demyelinisierung und Degeneration mit neuronalem Schaden.

Für die optimale Versorgung der Patientinnen und Patienten und einer möglichst behinderungsfreien Teilhabe am Leben müssen die neusten Erkenntnisse über die Entstehung und Behandlung stetig neu bewertet und eingeordnet werden. Bei der medikamentösen Therapie steht eine stetige Abwägung zwischen Risiko und Nutzen im Mittelpunkt der ärztlichen Entscheidung. Die optimale Balance zu finden, ist die Aufgabe der behandelnden Neurologinnen und Neurologen, gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten und weiteren Behandlerinnen und Behandlern.

Zahlreiche Medikamente

Aktuell sind in Deutschland 19 Substanzen und 10 Substanzklassen für die Therapie der MS zugelassen. 17 Substanzen sind auf dem Markt verfügbar. 2020 wurde Siponimod (Mayzent®) und Ozanimod (Seposia®), 2021 Natalizumab s.c. (Tysabri® s.c.), Peginterferon-beta 1a i.m. (Plegridy® i.m.), Ponesimod (Ponvory®) und Ofatumumab (Kesimptar®) zugelassen. Alle dieser neuen Substanzen gelten als bis auf Plegridy® i.m. als „hochwirksam“.

Aus dieser Vielzahl an Medikamenten das Richtige zu wählen, ist eine zunehmende Herausforderung für die behandelnden Neurologinnen und Neurologen. Das bringt uns im Jahr 2021 in die glückliche und zugleich komplizierte Lage ein möglichst optimales und individualisiertes Behandlungskonzept zu erstellen. Das Stichwort, ist hier „individualisierte Therapie“.

Im Dschungel der vielen MS-Medikamente können sich Patientinnen und Patienten als auch Ärztinnen und Ärzte verlieren. Aus diesem Grund gibt es seit in der Medizin seit vielen Jahren Leitlinien. Zur Behandlung der MS ist 2021 eine neue Leitlinie der DGN erschienen. Um diese Leitlinie gibt es eine große Diskussion im Ringen um die beste Therapie für MS Betroffene. Es stehen sich im Kern zwei Strategien gegenüber.

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Therapie schrittweise eskalieren

Zum einen der Ansatz der „schrittweisen Therapieeskalation“. Das bedeutet, es wird entweder mit einem niedrig potenten Medikament oder zunächst gar keiner Therapie bei der Erstdiagnose einer MS begonnen. Erst wenn es zu neuer Krankheitsaktivität kommt, wird schrittweise mit immer aktiveren Medikamenten reagiert. Konkret wird vorgeschlagen, bei MS-Patientinnen und -Patienten, die bisher noch keine Therapie erhalten haben, hochwirksam Substanzen wie Fingolimod, Ozanimod, Cladribin, Natalizumab, Ocrelizumab oder Alemtuzumab nur anzuwenden, wenn bereits eine Behinderung mit einem Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≥ 3 Punkten vorliegt oder wenn es im Verlauf eines Jahres zu mindesten zwei Schubereignissen kommt.

Krankheitsaktivität, die in der Magnetresonanztomographie (MRT) sichtbar ist, reicht alleine nicht aus, um eine Entscheidung für die hochwirksame Therapie zu treffen. Der Nachteil dieser Strategie ist, dass es bei jeder Aktivität der Krankheit zu neuen, oft bleibenden und teilweise schweren Behinderungen kommen kann. Selbst bei Krankheitsaktivität, die nur in der MRT sichtbar ist, werden trotzdem Nervenzellen zerstört, was zu Symptomen wie Fatigue oder kognitiven Einschränkungen führt, die erst Jahre später bemerkt werden.

Frühzeitig hochwirksame Medikamente einsetzen

Dem gegenüber steht die Strategie frühzeitig hochwirksame Medikamente einzusetzen, um Krankheitsaktivitäten möglichst vollständig zu stoppen. Dafür müssen die Neurologin oder der Neurologe vor Beginn der Therapie bereits eine Prognose über den zukünftigen Verlauf erstellen. Aus diesem Grund greifen die Behandler immer stärker auf Erkenntnisse großer Datenanalysen aus MS-Registern zurück, in denen viele tausende Patientinnen und Patienten und ihre Verläufe erfasst werden. Anhand dieser Prognose muss festgelegt werden, ob bereits im frühen Stadium der Erkrankung eine hochwirksame Therapie notwendig ist, obwohl meist nur relativ wenig Behinderung besteht.

Kritiker sehen in dieser Strategie ein schwer kalkulierbares Risiko, das durch die Therapienebenwirkungen der hochwirksamen Substanzen selbst erzeugt wird. Allerdings gibt es inzwischen auch mit hochwirksamen Therapien wie z.B. Natalizumab bereits über 15 Jahre Erfahrung. Risiken wie die gefürchtete progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) sind inzwischen gut kalkulierbar und durch hohe Sicherheitsmaßnahmen wie regelmäßige JC-Virus-Titer Bestimmungen und engmaschige MRT-Kontrollen minimiert.

Jegliche Krankheitsaktivität vermeiden

Diese auch als „hit hard and early“ bekannte Strategie, früh hochwirksame Therapien einzusetzen, verfolgt das Ziel jegliche Krankheitsaktivität zu vermeiden (no evidence of disease activity – NEDA). Für dieses Ziel muss die Therapie sehr streng überwacht werden, dafür aber nicht mehr so stark die Erkrankung. Es braucht neben aufmerksamen Behandlern aber auch aufmerksame Patientinnen und Patienten, die über mögliche Risiken wissen und die Sicherheitsuntersuchungen auch konsequent befolgen.

Ein weiteres Argument für die frühe Therapie mit hochwirksamen Medikamenten und gegen ein abwartendes Verhalten sind die Zulassungsstudien für MS-Medikamente der letzten Jahre. Während die alten Substanzen immer nur gegen ein Placebo getestet wurden, müssen neue MS Medikamente immer wenigstens gegen eine niedrig potente Therapie wie Betaferone oder Teriflunomid bestehen und ihre Überlegenheit demonstrieren.

Die Zulassungsbehörden erlauben weltweit schon aus ethischen Gründen nicht mehr, dass eine MS-Patientin oder ein MS-Patient im Rahmen einer Studie keine Therapie erhält (Placebo). Hier muss man sich also die Frage stellen, ob es dann sinnvoll ist, dass MS-Patientinnen und -Patienten auf eine Therapie verzichten sollen, um abzuwarten, ob es zu Krankheitsaktivität kommt.

Weil moderne M- Medikamente nicht mehr gegen eine Placebotherapie getestet werden, gibt es inzwischen auch große Vergleiche zwischen den niedrig potenten Therapien und den hochwirksamen Therapien aus kontrollierten randomisierten Studien. Zuletzt wurden in der OPERA Studie1 hoch dosiertes Interferon beta mit dem hochwirksamen Ocrelizumab, in der Asklepios Studie2 Teriflunomid mit dem hochwirksamen Ofatumumab und in der Optimum Studie3 Teriflunomid mit dem hochwirksamen Ponesimod verglichen.

Hochwirksame Substanzen überlegen

In allen genannten Studien zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der hochwirksamen Substanz in Hinblick auf Schubrate, MRT-Aktivität oder Behinderungsprogression. Darüber hinaus wies in allen Studien die Mehrheit der Studienteilnehmer einen EDSS-Wert unter 3 Punkten auf. Das heißt, diese Studien haben die Wirksamkeit der Medikamente bereits bei Patientinnen und Patienten mit einer geringen Behinderung unterhalb des EDSS-Werts von 3 Punkten bewiesen. Die neue DGN-Leitlinie empfiehlt dagegen mit einer hochwirksamen Therapie zu warten, bis die Behinderung mindestens einen EDSS von 3 Punkten erreicht hat.

In der neuen Leitlinie der DGN werden beide Wege, also die „schrittweise Therapieeskalation“ und „hit hard and early“ Strategie beschrieben. Sie gibt aber in ihrer Lesart der langsamen Therapieeskalation und dem Abwarten den Vorrang. Die Leitlinie ist das Resultat einer intensiven Diskussion und erreicht nur die zweite von vier Qualitätsstufen, die eine Leitlinie erreichen kann (S2k Leitlinie). Damit ist sie leider eine Stufe „schlechter“ als die alte Leitlinie von 2012 (S2e).

Pro- und Kontra Argumente

Warum ist das so? Aktuell kann man noch keinen Konsens zwischen allen finden, die an der Entwicklung der Leitlinie beteiligt sind. Es gibt für beide oben erklärte Strategien Pro- und Kontra Argumente. Das Wissen aus großen internationalen Registerstudien über bisherige MS-Verläufe und ihre Behandlung hat gezeigt, dass eine frühe Therapie bei aktiven Erkrankungsverläufen langfristige Behinderung verhindert. Die aktuellen Zulassungsstudien hochwirksamer Substanzen untermauern diese These.

Trotzdem muss die Zukunft neue wissenschaftliche Erkenntnisse liefern, welche Strategie auch langfristig am besten ist. Dazu laufen bereits Studien, die die frühe hochwirksame Therapie prüfen, und erforschen, wann man eine Therapie auch wieder absetzten muss. Denn es bleibt bei der Tatsache, dass die MS heute noch nicht heilbar ist und eine Patientin oder einen Patienten lebenslang begleitet. Die langfristige Strategie ist also sehr wichtig. Darum kann über das Absetzen der Therapie erst nach Veröffentlichung der genannten Studien seriös diskutiert werden.

Wenn man sich an internationalen europäischen und amerikanischen Leitlinien orientiert, wird weltweit eher die „hit hard and early“ Strategie präferiert. Bisherige Studien zeigen einen Vorteil bei einer Immuntherapie insbesondere in der frühen Krankheitsphase der MS. Daher erscheint ein zu langes Abwarten, um den Verlauf zu bewerten, sehr riskant.

MS hat an Schrecken verloren

Sicher ist bereits heute, dass die Diagnose „Multiple Sklerose“ seit Verfügbarkeit der hochwirksamen Medikamente an Schrecken verloren hat. Die Prognose einer MS ist heute um „Lichtjahre“ besser als in den 1980er oder 1990er Jahren. Früher galt die Lebenserwartung bei MS Patienten im Schnitt um 10 bis 15 Jahre reduziert. Ob das an den modernen Medikamenten liegt oder an einer grundsätzlichen Veränderung der Erkrankung selbst, ist aber noch nicht abschließend geklärt.

Grundsätzlich sollte die Entscheidung der optimalen individuellen Therapie in enger Abstimmung mit der behandelnden Neurologin oder dem Neurologen stattfinden. Diese sollten eine hohe Expertise in der Behandlung von MS Patientinnen und Patienten haben. Im Zweifel sollten sich Patientinnen und Patienten mit dieser lebensbestimmenden Diagnose eine weitere Meinung in einem zertifizierten MS-Zentrum einholen.

Haben Sie Fragen? Wir helfen Erkrankten und Angehörigen neutral und kostenfrei im Online Chat und am Telefon unter 030 531 437 936 (Mo-Fr, 10-14 Uhr).


Autoren: Dr. med. Jeremias Motte und Prof. Dr. med. Ralf Gold, Klinik für Neurologie, St. Josef-Hospital – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum

Quellen:

  • Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. New Engl J Medicine. 2017;376(3):221-234. doi:10.1056/nejmoa1601277
  • Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al. Ofatumumab versus Teriflunomide in Multiple Sclerosis. New Engl J Med. 2020;383(6):546-557. doi:10.1056/nejmoa1917246
  • Kappos L, Fox RJ, Burcklen M, et al. Ponesimod Compared With Teriflunomide in Patients With Relapsing Multiple Sclerosis in the Active-Comparator Phase 3 OPTIMUM Study. Jama Neurol. 2021;78(5):558-567. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0405

Titelbild: iStock.com/Rawpixel

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