19.07.2021

Neglect: Therapie von visuell-räumlichen Aufmerksamkeitsstörungen

Besonders nach einem Schlaganfall in der rechten Hälfte des Gehirns ist bei vielen Betroffenen die Wahrnehmung einseitig vermindert (Neglect). Das reicht vom Sehen und Hören bis zum Schmecken. Auch nutzen Erkrankte ihre betroffene Körperhälfte weniger. Das schränkt im Alltag deutlich ein. Zudem sind sich Betroffene ihrer Beeinträchtigungen häufig nicht bewusst. Verschiedene Therapien helfen, die Wahrnehmung wieder zu verbessern.

Neglect kommt vom lateinischen Wort neglegere, was „nicht wissen, vernachlässigen“ bedeutet. Es bezeichnet eine einseitige Vernachlässigung von Reizen auf der Raum- oder Körperhälfte sein, die der geschädigten Hirnhälfte gegenüberliegt [1]. Insbesondere nach Schlaganfällen in der rechten Hirnhälfte erleben Betroffene in 30 bis 40 Prozent der Fälle einen anhaltenden Neglect [2]. Er kann alle Sinne (Sehen, Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken) und die räumliche Vorstellung von Objekten betreffen. Auch kann er zu einem verminderten Einsatz der betroffenen Körperhälfte führen.

Wie zeigt sich Neglect und wie wirkt er sich im Alltag aus?

Bei rechtsseitiger Hirnschädigung vernachlässigen Betroffene die linke Seite. Ihren Kopf und Blick wenden sie nach rechts. Umgebungsgeräusche, Gegenstände oder Hindernisse auf der vernachlässigten linken Seite nehmen sie nicht wahr. Es treten Schwierigkeiten beim Schreiben oder Lesen auf. Denn der Blick wandert nicht bis zum Zeilenanfang nach links und Sätze werden unvollständig gelesen. Die grundlegende Körperpflege mit Kämmen, Waschen und Rasieren wird linksseitig vernachlässigt. Beim Essen kann es zum Verschlucken kommen, da Betroffene Essensreste in der linken Wangentasche nicht wahrnehmen. Den Teller essen sie nur zur Hälfte leer.

Schmerzreize auf der linken Körperseite werden weniger stark bemerkt und Schutzfunktionen fehlen (wie der Einsatz des Arms beim Sturz). Probleme bei der sozialen Kommunikation können durch Schwierigkeiten beim Aufnehmen und Halten des Blickkontakts entstehen. Betroffene können emotional weniger angemessen auf Gespräche und Situationen oder auf das Gegenüber reagieren. Das kann die soziale Interaktion und Teilhabe erschweren [1].

Ursachen von Neglect und seinen Auswirkungen

Dem Neglect liegt häufig eine Hirnschädigung im Schläfen- und Scheitellappen der Großhirnrinde zugrunde. Es können auch tiefer liegende Strukturen des Zwischenhirns betroffen sein, die im engen Austausch mit der Großhirnrinde stehen und filtern, welche Signale zur Großhirnrinde weitergeleitet werden. Darüber hinaus ist das Zusammenspiel von Hirnregionen beeinträchtigt, die verschiedene Sinnesfunktionen verarbeiten, für die Aufmerksamkeitslenkung entscheidend sind und für die Wahrnehmung des eigenen Körpers im Raum. Das beinhaltet Körperhaltung, Orientierung, Eigenbewegung, Navigation, Gleichgewicht, Augen- und Kopfbewegungen (Exploration) und mehr.

Untersuchung des Neglects

Wie ausgeprägt der Neglect ist, lässt sich mit unterschiedlichen Testverfahren messen. Dabei werden Verhaltensbeobachtungen gemacht, etwa mit der Catherine Bergego Scale. Oder es wird mittels Suchaufgaben die räumliche Ausrichtung beobachtet (Linien halbieren, Zeichnen oder Abzeichnen, durch Computer gestützte Programme; siehe Abbildung 1).

Erkrankte mit Neglect führen die Aufgaben typischerweise so aus: Beim Halbieren von Linien nehmen sie die Mitte verschoben zu ihrer gesunden Körperseite wahr. Bei Suchaufgaben markieren sie Objekte auf der betroffenen Seite nicht. Bilder zeichnen Erkrankte nur zur Hälfte ab. Zahlen auf der Uhr zeichnen sie auf die falsche Seite.

Abbildung 1: Testproben von Erkrankten mit rechtsseitiger Hirnschädigung

(A) Linienhalbieren* – Aufgabe: Die abgebildete Linie ist in der Mitte zu halbieren. Ergebnis: roter Strich ist die objektive Mitte, die rote Markierung der untersuchten Person ist deutlich nach rechts verschoben. *Testvorlagen aus der Neglect Testbatterie (NET) von Fels & Geissner, 1997.

(B) Explorationstest – Aufgabe: Durchstreichen aller Glocken auf dem DIN-A-4 Blatt. Ergebnis: Auslassungen vor allem auf der vernachlässigten linken Blatthälfte

(C) Abzeichnen/Uhrtest* – Aufgabe: Zeichnen Sie möglichst genau die gezeigten Gegenstände ab, zeichnen Sie eine Uhr mit den Ziffern von 1 bis 12 und der genannten Uhrzeit. Ergebnis: Objektbezogener Neglect, bei dem Objekte (unabhängig von der Lage im Raum) unvollständig gezeichnet sind.

Therapiemöglichkeiten von Neglect

Wegen der Größe der Hirnschädigung tritt ein Neglect selten isoliert auf. Häufig begleiten ihn verschiedene Störungen. Das sind etwa halbseitige Lähmungen, gestörtes Berührungsempfinden, gestörte Aufmerksamkeit und Konzentration sowie erhöhte Ablenkbarkeit bei reduzierter Denkgeschwindigkeit. Häufig nehmen Betroffene selbst nicht wahr, dass sie beeinträchtigt sind und die Störung ist ihnen nicht bewusst.

Alle Therapieansätze zielen darauf ab, dass die betroffene Körper- und Raumhälfte wieder wahrgenommen wird. Parallel lassen sich Konzentration, Belastbarkeit oder Bewusstsein für die eigenen Defizite fördern, was ebenfalls zu Verbesserungen führen kann. Das effektivste Zeitfenster für intensive Reha-Behandlungen liegt in den ersten 3 bis 4 Monaten nach dem schädigenden Ereignis. In diesem Zeitfenster findet die Umstrukturierung des Gehirns statt. Die Behandlung des Neglects sollte daher früh nach der Schädigung beginnen.

Bisher sind nur wenige Therapien zur Verbesserung eines Neglects im klinischen Alltag etabliert [3]. Empfehlungen und Einschätzungen zur Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen basieren bislang vor allem auf klinischer Erfahrung [4].

Die aktive Mitarbeit der Patientinnen und Patienten ist bei den verschiedenen Therapieansätzen unterschiedlich. Die Wahl der Maßnahmen, einzeln oder in Kombination, richtet sich danach, wie ausgeprägt der Neglect ist und wie belastbar die Erkrankten sind. Ziel ist es, zahlreiche Hirnareale zu aktivieren, die zum einen die Aufmerksamkeitslenkung anregen. Zum anderen regen diese Areale an, dass Betroffene die vernachlässigte Körperhälfte wahrnehmen und sich zum vernachlässigten Bereich hinwenden. Dadurch soll sich die fehlerhafte visuell-räumliche Funktionen verbessern. Dazu zählen (sortiert nach steigender Belastbarkeit und Aufmerksamkeitsleistung des Behandelten):

Nackenmuskelvibration zur Stimulation der Tiefensensibilität, durch die eine Blickwendung zur vernachlässigten Seite angeregt wird.

Galvanische vestibuläre Stimulation (GVS) regt das Gleichgewichtssystem an, stimuliert die Raum- und Körperinformationen, verbessert das Körperempfinden und die Körperwahrnehmung.

Handeln im Raum in Form von Arm- und Hand-, Arm- und Augenbewegungen werden gekoppelt über die Körpermitte hinaus in die betroffene Raumhälfte. Dies unterstützt, dass Funktionen in der geschädigten Hirnhälfte aktiviert werden und regt die Steuerung visueller Aufmerksamkeitsprozesse an.

Optokinetische Stimulation (OKS). Die trainierende Person fixiert mit den Augen bewegte Einzelreize am Bildschirm oder an der großen Leinwand und verfolgt sie bis zur vernachlässigten Seite (Abbildung 2A). Für die Wirksamkeit der OKS bestehen bisher die besten wissenschaftlichen Nachweise. OKS wirkt nicht nur positiv auf die Reduzierung des visuellen Neglects. Sie wirkt auch über das Sehen hinaus Beeinträchtigungen entgegen und stärkt die eigene Wahrnehmung der Defizite.

Visuo-motorisches Feedbacktraining. Ein Stab wird möglichst mittig mit Daumen und Zeigefinger der rechten Hand gegriffen (wenn die rechte Hirnhälfte geschädigt ist). Ziel ist, dass der Stab im Gleichgewicht ist. Ist die von den Betroffenen wahrgenommene Mitte nicht tatsächlich die Mitte, kippt der Stab auf eine Seite. Trainierende erhalten dadurch ein direktes Feedback. Dann können sie beim Greifen schrittweise ihren Griff anpassen, bis der Stab im Gleichgewicht ist.

Visuelles Explorationstraining. Hier wird eine Vorlage wie etwa ein Blatt Papier nach vorgegebenen Reizen abgesucht (zum Beispiel das Motiv einer Glocke zwischen anderen Motiven, siehe Abbildung 1B). Das kann auf zwei Wegen stattfinden. Entweder der Kopf ist fixiert auf die Mitte und nur die Augen bewegen sich zu den vorgegebenen Reizen (Sakkadentraining). Oder mit abgestimmten Augen- und Kopfbewegungen, die die Betroffenen einüben (Explorationstraining). Ziel ist, eine geordnete Suchstrategie zu entwickeln und sich aktiv der vernachlässigten Seite hinzuwenden. Die Größe der Suchvorlagen kann individuell variiert werden (DIN-A4-Blatt Papier, Bildschirm, Leinwand). Das Explorationstraining kann auch auf dem Tisch mit Suchen nach vorgegebenen Alltagsgegenständen erfolgen (Tischtest, Abbildung 2B). Der Schwierigkeitsgrad der Explorationsaufgaben lässt sich über die Zeit steigern. Unterstützend können Hinweise gegeben werden über visuelle, Hör- oder Berührungsreize, um die Aufmerksamkeit zu lenken.

Abbildung 2A: Nachverfolgen (mit zusätzlicher Zeigebewegung) von sich bewegenden visuellen Reizen (hier grüne Lichtpunkte) in das vernachlässigte Gesichtsfeld (OKS).

Die Einsicht für die eigenen Defizite lässt sich stärken durch angemessene Rückmeldungen bei Alltagsproblemen und -situationen. Die Betroffenen können auch dosiert mit den eigenen Schwierigkeiten konfrontiert werden. Oder man informiert sie wiederholt zu ihrer Erkrankung, den Ursachen und klärt sie darüber auf.

Abbildung 2B: Explorationstraining anhand des Tischtests, Suche nach vorgegeben unbeweglichen Gegenständen auf einem Tisch.

Mit fortschreitender Therapie werden dann die Fähigkeiten in einfache bis hin zu komplexeren Alltagsabläufen (Doppelaufgaben) eingebunden. Selbst wenn der Neglect nicht mehr so augenscheinlich wie zu Beginn ist, kann es im Alltag zu Beeinträchtigungen kommen, wenn die Komplexität steigt (etwa wenn viele Störquellen vorhanden sind). Hier fehlen derzeit jedoch etablierte Verfahren, um die Schwierigkeiten standardisiert zu erfassen und zu behandeln. Diese sind jedoch dringend erforderlich, da selbst ein subtiler Neglect relevante Auswirkungen kann haben. Das ist zum Beispiel bei der Fahrtauglichkeit, Berufsausübung oder Sicherheit im Straßenverkehr möglich.

Autorin des Beitrags:

Dr. Anna Gorsler, Ärztliche Direktorin und Chefärztin der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz-Heilstätten

Quellen:

[1] Kerkhoff G, Schmidt L. Neglect und assoziierte Störungen. Göttingen: Hogrefe; 2018. https://doi.org/10.1026/02854-000.

[2] Karnath HO, Rennig J, Johannsen L, Rorden C. The anatomy underlying acute versus chronic spatial neglect: A longitudinal study. Brain 2011;134:903–12. https://doi.org/10.1093/brain/awq355.

[3] Bowen A, Hazelton C, Pollock A, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD003586. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003586.pub3.www.cochranelibrary.com.

[4] Kerkhoff G, Rode G, Clarke S. Treating Neurovisual Deficits and Spatial Neglect. In: Platz T, editor. Clin. Pathways Stroke Rehabil. Evidence-based Clin. Pract. Recomm., Springer; 2021, p. 191–218.

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